1. Complicações da Cirurgia Bariátrica
1.1 Nas Cirurgias Restritivas
Pode-se desenvolver ou agravar o refluxo gastroesofágico (até 20%), que tem sintomas de regurgitação do alimento, queimação no peito, empachamento. Porém, após perda do peso, tais sintomas podem ser aliviados, já que a obesidade também piora o Refluxo.
Quanto as complicações nutricionais, como já citado anteriormente, a única que pode ocorrer é a deficiência de Vitamina B12, pois não há interferência na absorção intestinal das outras vitaminas. A absorção do Cálcio e da Vitamina D também são prejudicadas.
1.2 Nas Cirurgias Disarbsotivas
Quando se come mais alimentos gordurosos, pode-se ter diarreia, gordura nas fezes, e, caso não haja alimentação rica em proteínas, desnutrição proteica. Neste tipo de cirurgia, ocorre menos piora do refluxo, diferente da restritiva.
- Dumping Precoce: ocorre em 30 a 90 min após a ingestão em excesso de alimentos, ou ricos em açúcar, sal. Estes promovem o aumento de líquidos dentro do intestino, e liberação de hormônios intestinais que aumentam o peristaltismo e estimulam a atividade adrenérgica. Assim, há sintomas de diarreia, dor abdominal, náuseas, associados a taquicardia, suor excessivo, hipotensão e mal estar – semelhantes aos da hipoglicemia, mas sem hipoglicemia. Não ocorrem em todos os pacientes, e, quando ocorre, está associada a alimentação excessiva, rápida e de alimentos muitos doces.
- Dumping Tardio: ocorre um pouco mais tardiamente do que o precoce, em 1 a 3 horas, também devido aos mesmo alimentos de cima. Os sintomas decorrem de outros hormônios intestinais, que estimulam a secreção de insulina, promovendo a hipoglicemia após a alimentação.
- Medidas comportamentais devem ser tomadas para evitar estas condições, que causam grande mal-estar e desconforto: comer pouco, devagar, mastigando muito bem, e com dietas mais fracionadas durante o dia; Aumentar ingesta de fibras e proteínas, evitar líquidos juntos as refeições, evitar comer alimentos muito ricos em açúcar e sal, e que sejam líquidos/ pastosos, os quais passam bem mais rapidamente para o intestino, do que os sólidos.
- E até estas complicações podem ser benéficas para os pacientes em um sentido, ao associarem negativamente os doces com estes efeitos ruins e acabarem se afastando deste tipo de belisco ou compulsão! Isso colabora para o emagrecimento também.
- Complicações nutricionais: anemia devido à falta de vitaminas (b12, Ácido fólico, zinco, ferro). A absorção de cálcio e vitamina D também são reduzidas nas disabsortivas, intensificando a perda de massa óssea.
- Complicações cirúrgicas: fístulas , deiscência de anastomoses, hernias, obstrução. Porém, tem incidência bem menos comum (<1%). Podem ter sintomas rápidos (agudos) ou crônicos (meses), com dor abdominal, distensão abdominal, vômitos, perda de peso inadequada. . Todas estas são resolvidas com revisão da cirurgia.
- Colelitíase: O emagrecimento em geral já aumenta a probabilidade de se ter mais pedra na vesícula, mas é pior em cirurgias disabsortivas. Por este motivo que se faz colecistectomia (retirada da vesícula) em conjunto com a CB, caso tenha colelitíase no USG abdome no pre operatório.
- Nefrolitíase: mais nas disabsortivas também, devido a um mecanismo de menor absorção de oxalato no intestino, que aumenta a excreção de cálcio na urina e, por conseguinte, cálculos de cálcio. Para isso, orientamos ao paciente a beber mais água, manter atividade física (importante na prevenção de cálculos), reduzir consumo de sódio nos alimentos, e evitar reposição de cálcio > 1 grama por dia (não há problema em repor a quantidade básica para os ossos). Avaliamos a composição do cálculo com exame de urina de 24h, pois o tratamento depende do tipo de cálculo também (acido úrico, falta de citrato etc).
2. Seguimento no Pós Operatório
O seguimento com endocrinologista deve ser contínuo após a bariátrica, a fim de manter o acompanhamento tanto da obesidade, que pode recidivar, quanto da nutrição e das possíveis complicações. É frequente que os paciente abandonem os médicos após a cirurgia, cessem as medicações, e surjam após anos no consultório, com reganho de peso e várias deficiências de vitaminas e de proteínas.
Também deve-se avaliar a massa óssea na densitometria, pois a absorção de cálcio e vitamina D também são prejudicadas na Bariátrica Disabsortiva. Deve-se sempre realizar as corretas reposições de cálcio e vitamina D, estimular a prática de exercícios, para prevenção da perda de massa óssea e Osteoporose.
Após a cirurgia disabsortiva, deve-se repor preventivamente
| Polivitamínico Baristar, Barivit, Fusion, Materna, Damater, Vitafor, Centrum etc Tem a mesma composição com ac fólico, biotina, ferro, B12, zinco, selênio, cálcio etc | 2 cp ao dia |
| Cálcio | Preferência pelo Citrato de Cálcio, que é melhor absorvido: 2 saches ou cps de 500 mg por dia, além do cálcio presente no polivitamínico. |
| Vitamina D | 1.000 a 3.000 ui por dia ou 7.000 a 21.000 a cada semana. |
| Vitamina B12 | Citoneurin intramuscular 1.000 ui uma vez por mês ou a cada 3 meses (caso haja deficiência) |
| Ferro | Repor somente em quem tem mais risco de desenvolver a anemia: mulheres jovens (menstruação), grávidas, e naqueles que perderam muito peso. 1 cp de neutrofer antes das refeições (2 x ao dia) |
Se houver deficiência de uma destas vitaminas citadas, a dose de reposição é maior, pois estas doses são somente para prevenção da anemia. Das outras vitaminas, somente se repõe separadamente se houver deficiência, como no caso do acido fólico, vitamina A, Zinco, Tiamina, cobre.
No caso da cirurgia Restritiva, não há necessidade de reposição de todas estas vitaminas acima citadas, mas somente da B12, caso houver deficiência. Neste caso, pode ser via oral e não necessariamente intramuscular.
3. Dieta no Pós Operatório
- Hidratação em todas as fases: aproximadamente pelo menos 2Litros por dia para mulheres e 2,5L para homens (de líquidos no total).
- Dieta:
- 1º e 2º d: dieta líquida clara – sem açúcar e gordura – água, agua de coco, chás, gelatina, missochiro, caldos leves, leite desnatado. 30 ml a cada 2 horas.
- 3º e 4ºdia: acrescentar 20g de proteína por dia com leite desnatado, iogurte natural, sopa e caldos proteicos (de carne bovina ou frango), caldo de feijão, suplementos proteicos (whey protein, ensure). Se necessário devem batidos no liquidificador e coados. 30 a 60 ml a cada 2-3 horas.
- A dieta líquida auxilia na cicatrização das anastomoses. Na maioria dos casos, retira-se a lactose, para evitar diarreia nesta fase. Depois pode-se reintroduzir, caso não haja intolerância a lactose.
- 5º-14ºdia: Dieta liquida completa; iniciar polivitamínicos (mastigáveis)
- Adicionar: queijos pastosos, ovos, arroz papa, purês de legumes e verduras, frutas raspadas. São alimentos batidos no liquidificador, mas não há necessidade de coar mais. É importante treinar a mastigação (20 a 30 mastigadas!), comer devagar. Nesta fase, deve-se aumentar para 75 g de proteína por dia, aproximadamente. 90-150 ml 6 x ao dia.
- 3ª-4ª semana: Dieta branda. São alimentos líquidos e sólidos, porém, pequenos e bem cozidos, pouca gordura e com consistência macia. Pequenas porções 6- 8 vezes ao dia.
- 5º semana: Dieta Geral . Já é a dieta normal da pessoa, mas com cautelas: evitar alimentos gordurosos, doces, sobretudo doces líquidos (sorvertes, açais), refrigerantes, indutrializados. 600 – 800 kcal por dia. 60g de proteína ou 1,5 g/kg do peso ideal
- 6ª sem: Dieta Geral, aumentando progressivamente as calorias para 1000 a 1200 kcal.
- Consumo de Bebidas Alcoólicas e Refrigerantes: Devem ser evitados nos primeiros 6 meses, pois o gás lhe causará a sensação de mal estar e “estufamento”, além de ocasionar náuseas e vômitos. Já o álcool pode predispor a hipoglicemia, que é um dos efeitos do dumping, além de gerar maior risco de intoxicação do que nas outras pessoas (embriaguez).
- Exercícios: Sempre haverá perda de músculos com uma grande perda de peso, por exemplo: 20 a 30% do total serão de massa muscular. Por isto, é importante garantir um consumo suficiente de proteínas (1,5 g/kg peso ideal) a partir do primeiro mês, associado a atividade física, a fim de tentar minimizar esta perda. Os exercícios programados e regulares podem ser iniciados o mais breve possível, com a permissão do cirurgião, com intensidade progressiva. Geralmente, se não houver complicações pos operatórios, infecções, dores abdominais, diarreias graves, vômitos, podem ser iniciados a partir de 2 semanas, caminhadas, hidroginástica e musculação leves (cargas baixas e sem muito esforço/ suor/ falta de ar). Depois de um mês, pode-se intensificar para corridas e exercícios mais vigorosos, como o pular de cordas, e progressão das cargas da musculação. Frequência ideal: 4 a 5 x na semana (4-5 horas por semana). A longo prazo, o melhor tipo de exercício para a manutenção do peso é a combinação de musculação com exercícios do tipo “cárdio” (em que sempre se está com falta de ar, não conseguindo conversar normalmente com uma pessoa ao lado, e em que há suor).
4. Sucesso da cirurgia
Dizemos que a cirurgia foi bem sucedida se houve perda de pelo menos 50% do excesso de peso, que se calcula pelo peso atual menos o peso ideal (25 x altura ao quadrado). Também deve-se sair, pelo menos, da categoria de obesidade mais grave, o grau III. O momento em que a soma da perda de peso é maior se dá em 12 a 18 meses para a gastrectomia, e em 18 a 24 meses no bypass. A partir daí, que podemos considerar as cirurgias para a retirada de excesso de pele.
Várias comorbidades melhoram após a perda de peso, e uma delas é o Diabetes, em que até 80% dos pacientes entram em remissão – não precisam de medicações. Isto se deve a redução da ingesta alimentar, a redução do peso (que melhora a sensibilidade do corpo à insulina), a maior produção de hormônios que estimulam a secreção de insulina. Daqueles que permanecem com o Diabetes, 50% tem menos complicações microvasculares (problemas na retina, no rim e nos nervos). Há redução da mortalidade de 50% em geral. Logo no pos operatório, já retiramos a maioria das medicações do Dm2, incluindo a insulina, pois existe uma maior probabilidade de até desenvolver hipoglicemia.
Outras doenças que melhoram: Dislipidemia, Hipertensão, Hipotireoidismo, hipogonadismo funcional (redução da função das gônadas do homem ou da mulher), Síndrome dos Ovários policísticos, apneia do sono, artrose etc.
5. Perda de Peso Insatisfatório
A maior causa de perda de peso insatisfatória é a ingestão de alimentos muito ricos em calorias, com alto teor de gorduras, e o consumo de álcool em excesso. Idade avançada, Diabetes, transtornos compulsivo alimentar também são fatores de risco. Quando os fatores comportamentais e os velhos hábitos alimentares não foram corrigidos antes da cirurgia, transtornos de ansiedade e depressão não tratados, também há mais risco de recidiva da obesidade.
Por estes motivos, é necessário sempre o acompanhamento com endocrinologista, para avaliar a evolução do peso, a aderência a mudanças do estilo de vida, complicações psicológicas.
6. Reganho de Peso
Após a bariátrica e a estabilização do peso perdido, é comum o ganho entre 10 a 20% do peso perdido. Quando ocorre um ganho maior do que 20% , chamamos de Recidiva da Obesidade, porém, ainda Controlada, pois não se voltou o que era antes.
Existem ainda aqueles que perderam o peso necessário, mas reganharam mais de 50% do peso perdido, o que chamamos de Recidivada Obesidade. Isso também inclui aqueles que reganharam 20% do peso perdido associado a surgimento ou ressurgimento de alguma comorbidade (HAS, DM, apneia etc). Esta condição de recidiva ocorre em até 20% dos pacientes com o Bypass, e um pouco mais nas cirurgias restritivas (30%), o que mostra o quão difícil é o tratamento da Obesidade.
Por este motivo, sempre se deve acompanhar e monitorar o peso com a equipe multiprofissional, com pelo menos o Endocrino e o Nutricionista, com esforços continuados para a manutenção do peso perdido. Caso esteja estável, e sem grandes comorbidades, pode-se acompanhar a cada 6 meses. Porém, caso tenha ainda HAS, DM ou outras deficiências vitamínicas, ou esteja em reganho de peso, as consultas deverão ser mais frequentes: entre 1-3 meses, dependendo da gravidade/ velocidade do reganho.
Caso seja identificado um reganho de peso significativo, que consiste em 15% do peso perdido, conforme a diretriz da Endocrin Society, haverá necessidade de mudar a estratégia: reforçar as MEVs; reaprender com Nutrição e Psicologia comportamentos nutricionais e psicológicos adequados, bem como no pre operatório da cirurgia; identificar hábitos facilitadores (alcoolismo, depressão, ansiedade, alimentos hipercalóricos). Outra estratégia que pode ser necessária é o uso de medicações, bem como na fase antes da bariátrica foram utilizadas, agora também podem ser úteis (sibutramina, contrave, topiramato, venvanse, orlistate, Semaglutida etc). Sempre damos preferência ao tratamento clínico primeiro, por algum tempo, e depois consideramos tratamento cirúrgico de revisão da bariátrica.
É importante, no reganho significativo, realizar endoscopia para avaliar alguma complicação crônica da cirurgia:
- Fístulas do bypass, que faria o alimento voltar a passar pela parte do intestino que fora excluída
- Aumento da bolsa do estômago
- Aumento do diâmetro da anastomose (passagem do estomago para o intestino que foi feita na cirurgia), aumentando a velocidade do esvaziamento gástrico e reduzindo a sensação de saciedade, que ocorreria quando o estomago estivesse cheio.
Estes dois últimos casos ocorrem por aumento da alimentação (volume) e perda dos hábitos aprendidos na cirurgia (comer sem líquidos, refrigerante, comer rápido), que dilatam o estomago novamente.
Na gastrectomia sleeve, caso seja refratário ao tratamento clínico, poderá ser transformada em Bypass, com nova restrição de bolsa do estômago, e desvio do trânsito intestinal, para absorver menos calorias.
No Bypass, caso haja fístulas, estas deverão ser fechadas com suturas. Se for o caso de dilatação do estômago ou da anastomose, podem ser tratadas via endoscopia, com sutura endoscópica para reduzir o tamanho do estômago novamente (gastroplastia, mantendo o restante do estômago na cavidade abdominal). Na dilatação da anastomose, pode ser feita coagulação por plasma de Argônio, pela endoscopia também, que reduz o seu diâmetro novamente. Estas técnicas também não estão cobertas pelos planos de saúde.
7. Referências Bibliográficas
- Halpern B, Chiavoni CR. Novas perspectivas no tratamento da obesidade. In: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia; Carvalho GA, Czepielewski, Meirelles R, organizadores. PROENDÓCRINO (Programa de Atualiação em Endocrinologia e Metabologia). Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2019. P. 11-36. (SECAD – Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).
- Vilar, Lucio. Cirurgia Bariátrica e Metabólica. In Endocrinologia Clínica (p. 3516). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.
- Mancini, Marcio C. Princípios Básicos do Tratamento: indicações e Objetivos. Tratado de Obesidade (p. 688). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.
- Melo, Maria Edna; Zenóbio, C. M. M., Rizzolli, J. Mancini, M. C. Complicações e Rediciva do Peso após cirurgia Bariátrica. In: Guia Prático em Obesidade. Cap 24. Clannad. SP
