Endocrinovalle Consultório

Nódulos de Tireoide

Nódulos de Tireoide

Sumário

Incidência: Os nódulos de tireoide são muito prevalentes, encontrando-se em 20 a 76% da população geral, em estudos de ultrassom (USG).

A incidência tem aumentado, no passar do anos, por conta do aumento de USG realizados, pedidos de rotina. São mais comuns quanto maior a idade, mais frequentes em mulheres e obesos.

1. Apresentação Clínica

Na maioria das vezes, não apresenta nenhum sinal ou sintoma. Muito raramente (menos de 5%), quando estes estão presentes, decorrem de tamanhos maiores, geralmente maiores do que 3 cm, podendo ter sintomas de compressão de estruturas internas, como esôfago (dificuldade de engolir), traqueia (rouquidão), incômodo na garganta, dificuldade de respirar. Nestes casos, pode haver maior risco de malignidade (câncer), e por conta disso, na presença de nódulo e de tais sintomas, o paciente deve procurar o auxílio de um endocrinologista. Porém, a maior parte das causas dos nódulos, em geral, é benigna e são associados a tireoidites (Hashimoto, virais, autoimunes) e cistos coloides. Uma menor porcentagem se deve a tumores benignos, como o caso do adenoma. Assim, como a maioria é benigno e sem sintomas, a importância do conhecimento médico a respeito dos nódulos reside em descartar a possibilidade de câncer de tireoide.

Os nódulos podem ser únicos ou múltiplos. Em menos de 5% dos casos, podem produzir hormônios tireoidianos, desenvolvendo um conjunto de sintomas de hipertireoidismo, a saber: tremores, palpitações, suor excessivo, diarreia, emagrecimento, aumento do apetite, queda de cabelos e unhas fracas, insônia, ansiedade importante. Tais sintomas são inespecíficos, devendo ser confirmados com o médico,  por meio dos exames laboratoriais.

2. Investigação

2.1 Exames de imagem

O USG é o principal exame em que podemos avaliar os nódulos com grande precisão. Avaliamos se há presença de características  com maior suspeita de malignidade e, baseando-se em protocolos bem validados, indicamos punção da lesão ou não, a fim de confirmar ou descartar a suspeita.

Características de maior suspeita que os endocrinologistas avaliam no USG: microcalcificações, mais largos do que altos, margens irregulares, invasão de estruturas profundas e presença de linfonodos atípicos.

Com base em três principais protocolos – consenso Brasileiro, Americano e da Sociedade de Radiologia (TIRADS) -, avaliaremos a necessidade de punção, a partir de uma soma de vários fatores, com pontuações diferentes. Devemos compreender que mesmo que tais características acima não sejam identificadas, podemos indicar punção baseando-se no tamanho (geralmente > 1 a 1,5 cm) e em outras características menos específicas. Assim, na prática, a indicação de punção é muito comum nos nódulos de tireoide, não significando que sempre há alta suspeita de câncer, mas sim que precisamos de mais informações para descartar malignidade.

Tomografia de pescoço: somente solicitada caso houver sinais de compressão das estruturas interna, acima mencionados, pois a tomografia avaliar melhor as estruturas mais profundas.

Cintilografia de tireoide: em caso de nódulo com hipertireoidismo (explicado a seguir)

2.2 Exames laboratoriais           

Na investigação do nódulo, sempre devem ser dosados os hormônios tireoidianos (chamados T4L) e o hormônio hipofisário (TSH), para avaliar se há excesso ou falta.

Hipertireoidismo: TSH está no limite inferior ou reduzido + T4L elevado

O hipertireoidismo é o aumento da produção de hormônios pela tireoide. Na presença de nódulo, geralmente solicitamos uma cintilografia, um exame para avaliar se a produção vem da tireoide ou do nódulo. Caso este seja responsável pelo hipertireoidismo (nódulo tóxico), não há necessidade de punção, pois sempre são benignos. O tratamento deste tipo de hipertireoidismo será  comentado na sessão seguinte, posteriormente. Caso a tireoide seja responsável pela produção dos hormônios, também apresentará um tipo de tratamento, um pouco diferente do nódulo toxico.

Não sendo o nódulo produtor de hormônios, procederemos a punção por agulha fina (PAAF) quando houver as mesmas indicações acima comentadas.

Punção por agulha fina PAAF

É o procedimento de coleta de material para estudo citológico (das células) a partir do nódulo em suspeição.

Conforme o resultado, podemos confirmar, descartar ou aumentar a suspeita a respeito de câncer. A Citologia pode apresentar 6 tipos de resultados, conforme a Classificação de Bethesda:

BethesdaSignificadoConduta
B1 A amostra coletada não foi satisfatória para o estudo citológico. Ou seja, não continha número suficiente de células, mas sim sangue, coloide. É comum acontecer quando se punciona nódulos pequenos e com componente líquido. Repetir a PAAF. Em 80% dos casos, há resolução da dúvida, com achados mais conclusivos. Caso não seja solucionado, o Endocrinologista poderá optar por indicar cirurgia ou acompanhamento, dependendo do grau de suspeição, com base nos achados do USG, da história do paciente e quadro clínico.
B2 Achados benignos e podem ser devido a nódulos de adenomas de tireoide, nódulos coloides e tireoidites. Observa-se com USG anual e, se normal, pode ser feito em intervalos maiores. Se houver aumento de 50% do volume do nódulo ou 20% em duas dimensões, ou surgimento de características suspeitas, deve-se proceder a nova PAAF.
B3 Achados de significado indeterminado. Foram encontradas algumas poucas atipias nas células, que não permitiram o patologista definir malignidade e nem descartá-la. Repetir a PAAF. Em 70% dos casos, a dúvida pode ser resolvida, com outros resultados. Mas caso tenha novo resultado B3, o Endocrinologista poderá considerar cirurgia ou acompanhamento clínico, dependendo do grau de suspeição, com base nos achados do USG, da história do paciente e quadro clínico. Atualmente existem testes moleculares que podem ser alternativa a estas duas opções, conferindo maior ou menor probabilidade de a lesão ser benigna ou maligna. São pesquisas de genes associados ao câncer de tireoide a partir do material coletado pela PAAF. Alguns testes já estão disponíveis no Brasil, porém, têm alto custo e menor acessibilidade.
B4 Tumor folicular, em que pode haver dois tipos histológicos: o adenoma folicular (benigno) ou o carcinoma folicular (maligno) – Esta classe é o maior problema da citologia, pois não se pode diferenciar entre os dois, visto que o diagnóstico de carcinoma folicular requer avaliação de toda a cápsula e de todos os vasos do tumor para identificar invasão. Já o adenoma requer exclusão de invasão, o que só pode ser feito extraindo-se o nódulo e avaliando-o com biópsia. Geralmente, indica-se cirurgia, devido à impossibilidade de se descartar câncer (o que ocorre em 25% dos casos de B4). Pode ser feito também testes moleculares, como explicado no B3.
B5 Suspeito para malignidade. Apresenta chance de ser câncer em 70% dos casos. Detectam os carcinomas do tipo papilífero (e não folicular – que cai no resultado de B4).Cirurgia
86Há um alto grau de certeza a respeito de malignidade.Cirurgia

3. Referência Bibliográficas

– Vilar, Lucio. Nódulos Tireoidianos: Avaliação e Manejo. In Endocrinologia Clínica. 2020.

– Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004; 351:1764-71.

 – Haugen, B. R. A3.  In ATA Management Guideline in Adults Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer