Hipertireoidismo Tratamento

1. Tratamento

O tratamento do Hipertireoidismo ou da Tireotoxicose inicialmente reside no controle dos sintomas e no bloqueio da produção dos Hormônios Tireoidianos (HT). Mas o tratamento a longo prazo difere entre as várias causas, com planejamentos de terapias diferentes. Por isso, é essencial saber o diagnóstico, antes de iniciar o tratamento.  

Apesar disso, caso o paciente se encontre em Crise Tireotóxica ou Tempestade Tireotóxica ( estado de hipertireoidismo com sinais e sintomas muito exacerbados), o diagnóstico não deve adiar o início do tratamento, em razão da gravidade da situação, o que caracteriza uma Emergência. Ele deverá ser levado ao Pronto Socorro (PS), onde será iniciado as medicações para controle, as medidas de suporte e realizado um protocolo de tratamento específico, o qual será comentado em artigo posterior.

2. Medicamentoso

               *Betabloqueadores:  Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Carvedilol.

São medicações que bloqueiam os receptores beta adrenérgicos do corpo, por meio dos quais a Adrenalina e Noradrenalina atuam (hormônios próprios do corpo, secretados pelas Adrenais e pelo Sistema Nervoso Autônomo).  Estes promoveriam aceleração da frequência cardíaca, aumento da força do coração, da pressão arterial, da termogênese (criação do calor próprio do corpo), do estado de vigília/ alerta. Por este motivo, os Betabloqueadores minimizam os efeitos do excesso dos HT  e melhoram os sintomas do hipertireoidismo, sem atuar na causa específica.

Dentre eles, o propranolol deve ser preferido, pois bloqueia todos os receptores adrenérgicos, e não somente os do coração, como o Atenolol e o Carvedilol. Além disso, o Propranolol, em particular, tem o efeito de bloquear também a conversão do T4 para o T3, que seria o hormônio ativo, bem mais potente do que o T4, o que auxiliaria no estado de hipertireoidismo.

3. Contraindicações

• Asma grave ou descontrolada.

Nos pacientes com Asma leve a moderada, preferir uso de betabloqueadores seletivos para o coração (o atenolol e metoprolol), pois não atuam nos receptores adrenérgicos do pulmão e, portanto, não promovem broncoespasmo. Também pode ser optado pelo Verapamil (medicação com outro mecanismo de ação, que reduz os sintomas adrenérgicos).

• Insuficiência Cardíaca descompensada

Nestes casos, deve-se compensar primeiramente a condição cardíaca e depois introduzir o Betabloqueador, que consiste no tratamento para a Insuficiência Cardíaca compensada.

*Drogas Antitireoidianas (DATs): Tapazol (metimazol) e Propiltiourac

Mecanismo de Ação	– São medicações que bloqueiam a produção de HT na Tireoide. – A redução dos níveis de hormônios no sangue ocorrerá somente após alguns dias (10 a 15 dias), pois os hormônios que já foram formados ainda serão liberados pela tireoide para o sangue. Neste momento, o Betabloqueador auxilia no controle dos sintomas. – No caso do Propiltiouracil, há uma vantagem de inibir a conversão de T4 para T3, bem como o Propranolol. Por este motivo, é uma ótima opção para a crise tireotóxica, pois atua mais rapidamente nos sintomas, do que o Metimazol – Outra situação em que o Propiltiouracil é preferido é no 19 trimestres da gestação, em que há menor incidência de malformações fetais. Depois, no 2 e 3 trimestres, pode ser trocado para o Tapazol, pois o 1 e é fase principal da formação do feto. – Outra situação em que o Propiltiouracil é preferido é no 19 trimestres da gestação, em que há menor incidência de malformações fetais. Depois, no 2 e 3 trimestres, pode ser trocado para o Tapazol, pois o 1 e é fase principal da formação do feto. – Assim, não só melhoram o hipertireoidismo, como auxiliam a tratar a causa, que é a autoimunidade, com melhora também na evolução da oftalmopatia A maioria dos casos responde bem a terapia com as DATs! OU seja, obtém-se o controle do Hipertireoidismo (estado de eutireoidismo).
Posologia	-Tapazol em cps de 5 e 10 mg: administração 1 x ao dia dose de 5 a 20 mg para casos leves (dose baixa) de 20-30 mg para casos moderados (dose moderada) de 40-80 mg para casos graves (alta dose). – Propiltiouracil em cps de 100 mg: administração de pelo menos 2 x ao dia, até 3 vezes ao dia. Varia de 50 mg ao dia, até 300 mg ao dia (dose máxima). – Percebe-se que, fora da crise, o Tapazol é preferido para manutenção do controle do hipertireoidismo, pois pode ser usado somente uma vez no dia. Assim, é mais fácil e cômodo do que o propiltiouracil. Este, porém, é preferido, caso a paciente seja gestante, pois há menor chance de malformações fetais.
Efeitos Colaterais	– Leves (em 1 a 5% dos pacientes): prurido, rash, urticária. – Graves (<1% dos pacientes): Lesão hepática (0,8%): com icterícia, colestase, fezes brancas, dor abdominal, ou somente com elevação das enzimas hepáticas nos exames laboratoriais (que denotam inflamação). – Agranulocitose, Anemia Aplásica e Trombocitopenia: Respectivamente são: redução dos leucócitos (células de defesa), das hemácias e das plaquetas (importantes para a coagulação), no hemograma. -Poliartrite e Síndrome Lúpus like (vasculites).
Contra Indicações	-Nos casos graves de efeitos colaterais, deve-se suspender a medicação, de modo que haja melhora nos sintomas. Cabe ressaltar que, na alteração hepática, pode-se trocar uma droga antitireoidiana por outra, pois os mecanismos de lesão são diferentes. Já nos outros casos, incluindo reação alérgica grave, qualquer um destes medicamentos deve ser suspenso.

• Observação importante

Sempre que for iniciado tratamento com as DATs, o paciente deve ser orientado a buscar o PS se ocorrer algum dos sinais graves acima relatados. No caso da agranulocitose, pode ocorrer uma deficiência importante da imunidade, predispondo a infecções graves e sepse. Assim, se houver dor de garganta ou febre, recomenda-se ir ao PS checar este efeito colateral, por meio de um hemograma.

Nas principais causas de Hipertireoidismo (Graves, Bócio Nodular Tóxico) o tratamento inicial para melhora da doença será o conjunto de Betabloqueadores e DATs. À exceção disso, outras causas de Tireotoxicose não requerem tratamento específico com DATs: Hipertireoidismo Transitório da Gestação, Tireoidites e Excesso de Medicação de Hormônio Tireoidianos.

Na Tireoidite, por exemplo, não há aumento na produção de HT, mas sim da liberação dos hormônios já formados estocados na tireoide, devido a lesão da inflamação – por diversas causas (autoimune pos parto, Hashimoto, Viral). Desta maneira, o bloqueio da produção pelas DATs não faz sentido.

Já nos casos associados à gestação (explicados no artigo das causas), há um aumento da produção, porém, geralmente transitório e na maioria dos casos leve, sem a Tempestade Tireotóxica. Desta maneira, somente utiliza-se os sintomáticos (betabloqueadores), com muita cautela, e não se recomenda uso de DATs, para evitar o risco de malformações, ainda que pequeno e incerto. Além disso, as evidências científicas não apontam para prevenção de complicações para a mãe e bebê com o uso destas drogas.

4.  Tratamento de outras condições associadas ao Hipertireoidismo

O hipertireoidismo traz uma série de complicações ou piora condições preexistentes, que devem ser tratadas em conjunto:

4.1 Hipertensão Arterial

Devem ser associados anti-hipertensivos para um alvo de Pressão Arterial, geralmente, abaixo de 140/90. Quando os pacientes são idosos < 150/90 e quando , diabéticos, 130/80. O problema da hipertensão não controlada ocorre a longo prazo, com aumento de chances de insuficiência cardíaca (sobrecarrega o trabalho do coração), infarto, AVC, Doença Renal, Hemodiálise, Cegueira. Por isso, a importância do tratamento.

4.2 Arritmias

Fibrilação Atrial, Flutter atrial. São condições de aceleração dos batimentos cardíacos mais complexos do que somente o aumento da Frequência Cardíaca. Há maior chance de ocorrer em pessoas que já tem condições cardíacas associadas, ou fatores de risco prévios, como infarto prévio, ou insuficiência cardíaca, em idosos hipertensos e diabéticas. Elas devem ser tratadas com auxílio de um Cardiologista, medicações de controle da frequência cardíaca (os Betabloqueadores), e até a reversão do ritmo, deve ser introduzido anticoagulantes (marevan, xarelto), a fim de evitar eventos embólicos. Estes são os AVCs (Acidentes Vascular Cerebral) , que ocorrem devido à formação de um coágulo nas câmaras cardíacas, exatamente devido à arritmia – as paredes do coração não se movem corretamente, como o fazem em um batimento normal, de tão rápido a frequência cardíaca, e, portanto, acumula-se trombos. Este coágulo pode migrar do coração para as artérias carótidas, interrompendo o fluxo de sangue.

Após a melhora do hipertireoidismo, o cardiologista deve avaliar se houve reversão espontânea ou não do ritmo, pela melhora da causa predisponente. Caso não haja, deverá optar pela reversão do ritmo (para o ritmo normal), por meio de drogas ou procedimentos (cardioversão elétrica), ou pela manutenção da arritmia, porém, com controle de frequência cardíaca. Esta decisão varia conforme cada caso do paciente.

4.3 Eventos Embólicos  

É o AVC, decorrente das arritmias. Além de ser levado ao PS, para ser feito o tratamento (trombólise, em tempo viável), deve ser fornecido AAS além de anticoagulação. Caso haja elevado risco de sangramento, opta-se por somente uma das medicações.

4.4 Doença Arterial Coronariana (infarto, angina) 

O hipertireoidismo pode sobrecarregar o coração e predispor a infarto, sobretudo em pacientes com elevado risco cardiovascular (diabetes, hipertensão, idade, tabagismo, etc). O paciente deve ir ao PS caso tenha dor no peito forte.

4.5 Insuficiência Cardíaca

Devido ao aumento da pressão e da sobrecarga do músculo do coração, pelo aumento da FC e da força da contração cardíaca. Devem ser acompanhados com cardiologista, tratados com medicações que auxiliam no trabalho do coração e melhoram os sintomas de falta de ar, inchaço, além de melhorar a mortalidade pela doença (carvedilol, losartana ou enalapril, espironalactona, sacubitril, Forxiga ou Jardiance).

4.6 Estado Nutricional (Sarcopenia) 

O Hipertireoidismo promove o catabolismo de proteínas (degradação) para gerar energia, devido ao maior metabolismo. Assim, é essencial ao paciente, uma vez controlado o hipertireoidismo, realizar atividade física, associado a um bom consumo de proteínas (carnes vermelhas ou brancas, leguminosas, ovos, leite e derivados.

4.7 Osteopenia e Osteoporose 

Também propicia o catabolismo dos ossos, pois aumenta a reabsorção de cálcio. Portanto, além da 

atividade física, também é essencial o consumo de cálcio na dieta, a partir de leite e derivados, pelo menos 3 a 4 porções por dia.

5.  Tratamento a longo prazo ou Terapia Definitiva

Depois da melhora clínica do hipertireoidismo, o Endocrinologista deve tomar uma decisão entre: continuar tratamento somente com medicações orais ou indicar terapia definitiva do Hipertireoidismo, o que veremos a seguir.

Na Doença de Graves:

Drogas antitireoidianas (DATs):

Sempre iniciamos o tratamento do hipertireoidismo de Graves com as medicações via oral e procuramos mantê-las por pelo menos 12 a 18 meses. Ou seja, mesmo após o controle do hipertireoidismo, a manteremos as drogas por este tempo mínimo, na menor dose possível, a não ser que haja hipotireoidismo (redução excessiva dos hormônios tireoidianos). Assim procedemos devido ao seu efeito imunomodulador, pois diminui a resposta autoimune e inflamação da tireoide e da oftalmopatia, o que reduz as chances de recidiva após a retirada das medicações.

Após 12 a 18 meses, então, suspendemos as drogas e avaliamos se o paciente entrou em remissão da doença de Graves, isto é, a manutenção do eutireoidismo por pelo menos 1 ano sem as DATs.

Existe uma porcentagem de Graves que se resolve espontaneamente sem medicações, como nos casos mais leves, o que gira em torno de 30%. Já naqueles que utilizam medicação, a remissão ocorre em 50% dos pacientes, enquanto o outros apresentam recidiva da doença. Assim, as medicações antireoidianas são eficazes no controle do hipertireoidismo, mas tem alta taxa de recidiva após a sua retirada, se comparada ao Radiodo e à Tireoidectomia (cirurgia de retirada da tireoide).

Algumas características do paciente favorecem a remissão e outras, a maior chance de recidiva.

• Maior chance de remissão ocorre quando:      
• Trab (o anticorpo anti receptor TSH – o causador da doença de Graves) se reduz e se torna negativo
• Bócio pequeno (menor o tamanho da tireoide)
• Uso de drogas antitireoidianas por pelo menos 1 ano .

• Menor chance de remissão em:
• Homens
• Tabagistas
• Hipertireoidismo grave:   T3T > 500 ng/dL
• Trab muito elevado > 12 U/L ao início do diagnóstico ou ao final
• Bócios volumosos,  com vascularização muito intensa ao doppler

As recidivas da doença ocorrem geralmente nos primeiros 6 meses após a suspensão da medicação (75% por dos casos), enquanto somente 10% ocorrem após 18 meses da suspensão. Neste caso, na recidiva, podemos optar por 3 tipos de tratamento definitivo:

• Reintroduzir as DATs
• Radiodoterapia
• Tireoidectomia Total (TT)

A reintrodução das drogas pode ser feita quando o paciente não deseja ser submetido a nenhum procedimento, ou quando há contraindicação cirúrgica pela limitação do paciente,  por exemplo, em idosos com múltiplas comorbidades incapacitantes. De preferência, os casos devem ser mais leves que se controlam com a medicação antitireoidiana, sem bócios volumosos ou compressivos, em que sempre poderemos acompanhar periodicamente o paciente, sem risco de abandono do tratamento (longos períodos sem exames e avaliação da função tireoidiana).

Há duas estratégias de terapia definitiva medicamentosa : Pode-se tanto manter a medicação na menor dose possível, indefinidamente, quanto realizar cursos de tratamento por determinados períodos, sempre quando houve recidiva da doença.

6. Radiodoterapia (RIT)

Consiste em administrar uma dose de Iodo Radioativo (I¹³¹) ao paciente, que será captado pela tireoide hiperfuncionante e ávida por iodo. O I¹³¹ causará uma destruição e inflamação dos tecidos tireoidianos (tireoidite actínica) e , por consequência, hipotireoidismo.

É facilmente administrado via oral ao paciente, não precisando de internação, sendo considerado ótimo custo-benefício, com grande eficácia no tratamento do Hipertireoidismo.

O objetivo da terapia, então, é substituir o Hipertireoidismo do Graves, que é imprevisível e redicivante, pelo hipotireoidismo, o qual conseguimos manejar mais facilmente com a Levotiroxina. Pode ser fornecido no início do tratamento, bem como na recidiva do graves ou em uma falência do tratamento com DATs. Além disso, apresenta algumas vantagens em relação a estas:

• Vantagens

É um tratamento definitivo muito eficaz na maioria das vezes, com baixas taxas de recidiva: 10 – 15 %, bem menor do que das medicações orais.

Bem tolerado, com poucos efeitos colaterais e baixíssima taxa de complicações, prático, fácil administração.

Reduz o bócio em até 50% de seu volume após 6 meses a 3 anos, cursando com melhora dos sintomas compressivos.

Por estas vantagens, torna-se a escolha em certos casos:

Em mulheres que não desejam engravidar em menos de 6 meses, mas que planejam ter gestação após 1 ano. Isso porque a RIT resolve muito bem o hipertireoidismo, de modo a evitar recidiva durante a gestação e necessidade de uso das DATs, com possíveis riscos ao feto.

Em idoso ou pctes com múltiplas comorbidades cardiovasculares (doença coronariana, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, AVC) e limitantes (sarcopenia, osteoporose), com maior risco cirúrgico. Nesses casos, cada recidiva do hipertireoidismo é prejudicial para todas estas condições, com piora e risco à vida do paciente. Portanto, a RIT facilmente resolve a condição, sem o risco de complicações como na cirurgia.

Em pacientes que têm reações colaterais às DATs ( alergia, agranulocitose, hepatites)

Em pacientes que não apresentaram controle do hipertireoidismo, mesmo com doses moderadas a altas das DATs.

6.1 Complicações

Em 3% dos casos, pode ocorrer uma Tireoidite Actínica com sintomas clínicos, decorrente da inflamação e lesão da tireoide pelo ^I131, com dor na região anterior do pescoço e liberação de alguns hormônios tireoidianos pré-formados na corrente sanguínea. Porém, é transitória, com duração de 3 a 4 semanas, leve e, em menos de 0,35% dos casos, ocorre crise tireotóxica. Estes eventos podem ser tratados com corticoides, anti-inflamatórios e sintomáticos, como os betabloqueadores.

Também, nos primeiros meses após a dose de I¹³¹, em razão da lesão da tireoide e exposição à antígenos tireoidianos, pode-se exacerbar a autoimunidade, elevando o trab e piorando a oftalmopatia de Graves. Portanto, os casos graves de oftalmopatia devem evitar o Radiodo, enquanto aqueles com oftalmopatia em atividade devem ser submetidos a um curso prévio de corticoides, a fim de evitar a exacerbação.

6.2 Contraindicações

• Gravidez, lactação, ou planejamento de gravidez em menos de 6 meses.
• Suspeita de câncer de Tireoide coexistente (seria indicado primeiramente a cirurgia e, se necessário, o radiodo).
• Incapacidade de seguir as normas de segurança (por exemplo, em condições psiquiátricas, sem apoio familiar)
• Crianças < 5 anos
• Oftalmopatia de Graves grave

Após a administração do Radiodo, as DATs podem ser retiradas ou reintroduzidas, dependendo da gravidade do hipertireoidismo. Exames devem ser coletados em 15 dias e, depois, mensalmente / a cada 2 meses, até 1 ano, a fim de avaliar o hipotireoidismo e iniciar Levotiroxina. Do contrário, o hipotireoidismo, além de gerar sintomas desagradáveis, piora a oftalmopatia de Graves. Em 6 meses a 1 ano, a função tireoidiana pode se alterar, como efeito do radiodo, mas geralmente os pacientes se tornam hipotireoideos em 2 a 4 meses.

6.4 Tireoidectomia Total (TT)

A cirurgia se reserva a uma menor porcentagem dos casos,  quando há impossibilidade do uso de DATs e Radiodo, ou necessidade de controle rápido do Hipertireoidismo.

As vantagens da Tireoidectomia sobre os outros tratamentos incluem rápida normalização de HT (controle do hipertireoidismo em 100% dos casos, sem chances de recidiva) e maior efetividade nos casos de bócios volumosos e sintomas compressivos. As desvantagens são o custo, a necessidade de hospitalização, o risco anestésico e as complicações da cirurgia (hipoparatireoidismo, lesões do nervo recorrente laríngeo, com rouquidão, sangramento, infecção). Em mãos de cirurgiões experientes, a incidência destas complicações é rara. Assim, tudo isso deve ser bem avaliado antes da opção pela cirurgia, considerando uma boa avaliação pré-cirúrgica das condições do paciente e a relação entre os benefícios e os riscos.

Bem como no I¹³¹, pode haver liberação de HT para a corrente sanguínea, porém, a Crise tireotóxica ocorre bem menos frequentemente, sobretudo quando o paciente foi controlado do hipertireoidismo com as DATs anteriormente.

Assim, algumas situações favorecem a escolha da TT, seja no início do tratamento ou na recidiva da doença, ou na falência das DATs:

• Mulheres que desejam engravidar em pouco tempo (em menos de 6 meses), pois não há o risco da RIT e nem das DATs ao bebê.
• Bócios Volumosos (> 40 a 80 cm3), com ou sem sintomas obstrutivos
• Nódulos tireoidianos suspeitos
• Outras doenças cervicais que precisam de ser operadas: câncer de tireoide e hiperparatireoidismo.
• Oftalmopatia de Graves ativa moderada a grave.

6.4.1 Contra-indicações a Cirurgia

• Gravidez: não é contraindicação absoluta, mas prefere-se evitar no primeiro e no terceiro trimestre, devido a maior risco de teratogenicidade das drogas anestésicas e de parto pre termo. O melhor tempo a ser considerado, caso a TT seja a única opção para tratamento rápido, é no final do segundo trimestre.
• Comorbidades graves, com alto risco cardiovascular ou pulmonar, que impedem à cirurgia
• No Bócio Nodular Tóxico

No bócio Multinodular tóxico, o tratamento definitivo é bem diferente daquele da Doença de Graves, pois não ocorre remissão após tratamento prolongado com as DATS. Estes somente controlam o hipertireoidismo, sem tratar a doença, que tende a se intensificar ano após ano.  Portanto, após um período de uso das medicações orais para atingir o estado de eutireoidismo, deve ser escolhida uma terapia definitiva, como a Radiodoterapia ou  a TT, para resolução da doença, evitando novas recidivas e suas complicações.

Algumas condições favorecem a escolha da cirurgia sobre o I¹³¹ (semelhantes a situação da doença de Graves):

• Bócios Volumosos, sintomas compressivos.
• Mulheres que planejam engravidar em menos de 6 meses ou que estejam amamentando.
• Condições que precisariam ser operadas em conjunto com o bócio: nódulos suspeitos (câncer de tireoide) ou grandes, e hiperparatireoidismo.

Em alguns casos selecionados, as DATs podem ser usadas por longos períodos, como terapia definitiva: idosos com múltiplas comorbidades, expectativa de vida reduzida, com contraindicações tanto a Cirurgia quanto ao I¹³¹.

Para todos os outros casos, o I¹³¹  é a melhor opção, devido ao baixo risco de complicações do perioperatório e das pos-cirúrgicas, a praticidade e facilidade.

Terapias alternativas como injeção de etanol e ablação percutânea com laser ou radiofrequência podem ser indicadas quando há recusa ou contraindicação às terapias acima. A injeção de etanol resolve o hipertireoidismo em quase todos os casos, e reduz o volume entre 70 a 90% do nódulo – maior redução em nódulos císticos em relação aos sólidos. Já a ablação por etanol se mostrou menos eficaz na resolução do hipertireoidismo (entre 50 a 80%, dependendo do tamanho do nódulo – quanto maior, menor eficácia) e na redução do tamanho do nódulo (em torno de 50%).

Ambas as terapias são seguras, com menos complicações do que cirurgia e Radiodo. Além disso, não ocorre o hipotireoidismo, pois se preserva todo o tecido sadio tireoidiano em volta dos nódulos.

7. Referências Bibliográficas

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2. Nóbrega, A. G. C., Portela, T. et al. Bócio Nodular Tóxico. In : Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes. Guanabara Koogan. 2021. p. 370 – 375.

3. Carvalho, G. A. Fighera, T. M. Manejo do Bócio Nodular Tóxico. In In Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2020. p 1324- 1348

4. Freitas, M. C., et al. Diagnóstico e Tratamento da Doença de Graves. In Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2020. p 1290- 1323

5. Douglas S. Ross, Henry B. Burch, David S. Cooper, Carol Greenlee, Peter Laurberg, Ana Luiza Maia,Scott A. Rivkees, Mary Samuels, Julie Ann Sosa, Marius N. Stan and Martin A. Walter. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. In: V 26, n 10, 2016.