1. O que é o Diabettes Melittus Gestacional?
É um tipo de Diabetes que se inicia durante e por causa da gestação, com prevalência de 14% de todas as gestações, no Brasil.
1.1 Causa
A partir da 20ª semana de gestação, há elevação de hormônios como o estrógeno, cortisol e progesterona, e outros produzidos pela placenta, que aumentam a glicemia, a fim de suprir a demanda para o bebê. Eles aumentam da resistência à insulina, além reduzirem a sua produção. Assim, a gestante necessita compensar este quadro, com o aumento da produção de insulina. Caso não haja capacidade o suficiente, surge o Diabetes Gestacional.
Os fatores de risco para o DMG são:
- Idade materna avançada (>30 anos)
- Sobrepeso, obesidade, ganho excessivo de peso na gravidez atual, cintura abdominal proeminente
- Pre diabetes antes da gestação
- Histórico família de diabetes
- Hipertensão, Pre eclampsia
- DMG na gestação anterior,
- Síndrome dos ovários policísticos.
1.2 Diagnóstico
É recomendado o rastreamento para todas as gestantes, antes de 20 semanas, com Glicemia de jejum. Os valores para diagnóstico de DMG são um pouco diferentes do DM2. Neste momento, caso acima de 126 ou Hbglicada acima de 6,5% já diagnostica um Dm2 antes da gestação mesmo. Caso a glicemia esteja entre 92 e 126, isto configura um DM gestacional.
Entre a 24 e a 28ª semana, deve-se fazer um Teste de Tolerância Oral a Glicose, que consiste em administrar solução com 75 gramas de carboidratos via oral, e avaliar as glicemias 1 e 2 horas após. Valores de jejum acima de 92, ou de uma hora acima de 180, ou de duas horas acima de 153, configuram o DMG.
É importante distinguir os tipos de Diabetes na gestação, pois tem consequências diferentes para a mulher e para o bebê, que veremos a seguir.
Nas pacientes gestantes que já tinham DM2 anteriormente, o controle da glicemia pode ser significativamente alterado devido a esses efeitos hormonais da gestação, por vezes, tendo de intensificar o tratamento. Por isso, recomendamos planejamento da gestação em pacientes com DM2 prévio, a fim de controlar primeiro a glicemia (Hbgli < 6,5%) e evitar complicações.
1.3 Consequências
Os pacientes que já tinham DM previamente (tanto o 1 , quanto o 2), sem controle adequado da glicemia, tem maior potencial de complicações para a mãe e o bebê, como mal formações, aborto precoce. A isto se exclui o DMG, que não tem relato de malformações.
Já em ambos os tipos de Diabetes (DMG, DM2 e Dm1), há maior risco de prematuridade, além de macrossomia (bebês grandes, com mais de 4 kg. Para o bebê, há maior risco de hipoglicemia ao nascer, icterícia e desconforto respiratório. Após o nascimento, o desenvolvimento neuropsicomotor do bebê pode ser mais lento, com maiores chances de desenvolver DM2 e obesidade na vida adulta. Para a mãe, há maior risco de pre eclampsia, parto pre termo, rotura prematura da bolsa, maior incidência de infecção urinária e fúngica.
1.4 Tratamento
A maioria dos casos de DMG podem ser controlados com modificações do estilo de vida, a partir de melhora na dieta e início de atividades físicas. A dieta deve ser planejada, distribuídas e equilibradas ao longo do dia em pelo menos três refeições principais, com 40% de carboidratos, 20% de proteínas e 40% de gorduras. Ou seja, todos os excesso de frituras, “besteiras”, salgadinhos, bolachas, refrigerantes, doces e pães devem ser retirados, e deixado somente o essencial, sem exagero. Em todas as refeições deve se conter uma proteína, que é carne, frango, ovo, queijo ou leite e seus derivados, para reduzir a velocidade de absorção da glicose (açúcar). O carboidrato deve ser integral, se possível, para favorecer a saciedade e também reduzir a velocidade de absorção de glicose. Sempre deve haver legumes ou saladas no almoço ou jantar, pois tem muito pouco carboidrato e caloria, auxiliam na saciedade e reduzem a porção de arroz ou outros carboidratos que se irá comer.
O exercício age no mecanismo principal do DMG, que é a resistência à insulina, reduzindo-a e favorecendo a atividade da própria insulina. Também consome glicose durante o dia, e reduz o ganho de peso da gestante. Assim, 30 min de atividade aeróbica leve a moderada, pelo menos 3 a 5 x na semana já auxilia muito no metabolismo dos carboidratos da mulher. Devem ser evitados exercícios com alto risco de quedas ou traumatismos abdominais, e muito intensos. Em alguns casos, estão contraindicados, como nos abaixo:
- Pre Eclampsia ou Eclampsia
- Rotura prematura de membranas
- Trabalho de Parto prematuro
- Sangramento uterino persistente após o 2º trimestre
- Restrição de crescimento intrauterino
- Mulheres com complicações crônicas graves da DM: Retinopatia diabética grave, neuropatia grave, devido a hipoglicemia assintomática.
Somente com essas duas simples medidas, dieta e exercícios, a gestante pode evitar o uso de insulina, na maioria dos casos. Porém, em 20% dos casos de DMG, há necessidade de tratamento com medicações ou insulina. As opções orais para a terapia são limitadas, devido a possibilidade de dano fetal, sendo a única permitida a metformina, que é o glifage, na dose máxima de 2 G ao dia. Caso não tenha melhora, pode ser associado a insulinoterapia.
- Alvos terapêuticos da glicemia:
| no momento pre prandial ou jejum | Entre 60 a 95 |
| 1 hora após a refeição | até 120 |
| 2 horas após a refeição | até 140 |
- Observação: diferente dos outros DMs, na gestante, o pico maior de glicemia no pos prandial se dá em torno de uma hora, ao invés de duas. Por isso, preferimos aferir este horário do que no de 2 horas após refeição.
1.5 Ganho de peso na gestação
Caso haja sobrepeso ou obesidade, o ganho de peso deve ser menor do que nas gestantes com peso normal. Este aumento de peso deve se iniciar somente a partir do segundo trimestre, pois o peso do bebê até então é muito pequeno.
| IMC pre gestacional | Ganho de peso no total | Ganho de peso Médio Por Semana |
| Baixo Peso (< 18,5 Kg/m²) | 12,5 a 18 Kg | 500 g |
| Peso Normal (18-5 24,9) | 11,5 a 16 Kg | 400 g |
| Sobre Peso (25 – 29.,9) | 7 a 11 Kg | 300 g |
| Obesidade (> 30) | 5 a 9 Kg | 200 g |
1.6 Evolução
Depois da resolução da gravidez, a maioria das mulheres não tem mais diabetes (o DM2). Por isso, no período do pos parto, caso esteja em uso de insulina, esta deverá ser retirada e as glicemias capilares novamente reavaliadas, a fim de evitar hipoglicemia.
Nos anos posteriores, pode haver uma sequela no metabolismo da mulher, o que significa que o DMG é um fator de risco para DM2, hipertensão e novo DMG em próxima gestação. De fato, 15 a 50% das mulheres desenvolvem Dm2 nos anos seguintes. Por isso, é essencial manter as modificações do estilo de vida.
2. Referências Bibliográficas
1. Villar, Lúcio. Diabetes Mellitus e Gestação. In Endocrinologia Clínica. 7ª ed. 2021, Guanabara Koogan.
2. Salles, P. Halpern, A.Cercato, C. Diabetes Melito Gestacional. In O Essencial em Endocrinologia. 1ª ed, 2016, Guanabara Koogan.
3. Diabetes mellitus gestacional. In Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes. 2019-2020. p 269 – 288.
